[별지 서식]
개인정보 열람 등 이의신청서
접수번호		접수일				처리기간: 10일 이내
이의신청인 (정보주체)	성 명				생년월일
	E-MAIL				전화번호(또는 휴대전화번호)
	주 소
대리인	성 명				생년월일
	E-MAIL				전화번호(또는 휴대전화번호)
	주 소
개인정보 열람 등 요구 내용
이의신청 사유 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	개인정보 열람등 요구 결정에 대하여 이의가 있는 때
	개인정보([ ]열람, [ ]일부열람, [ ]열람연기, [ ]열람거절, [ ]정정․삭제거절, [ ]처리정지거절, [ ]기타 ) 결정통지서를 년 월 일에 받았음.
	개인정보 열람 등 요구한 날로부터 10일이 경과 하도록 통지가 없는 때
	년 월 일에 개인정보([ ]열람 [ ]정정․삭제 [ ]처리정지)를 요구했으나, 통지서를 받지 못했음.
이의신청의 취지 및 이유
「개인정보 보호법」 제38조제5항에 따라 위와 같이 이의신청서를 제출합니다.
년 월 일
				이의신청인 (서명 또는 인)
한국방송통신전파진흥원장			귀하